Opis­ke­li­joiden aja­tuksia NDT/​Bobath -perus­o­pin­noista ja -lähestymistavasta:

NDT/­Bobath-perus­o­pinnot
4. väli­tehtävä
Anna Koi­vunen

Peri­aatteet NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­ta­vasta olen ennen NDT/­Bobath-perus­o­pin­tojani oppinut kol­le­galtani las­ten­neu­ro­lo­gi­sessa työ­ryh­mässä. Lisäksi olen saanut työs­ken­nellä yhdessä usean NDT/­Bobath-kou­lu­ytetun fysio­te­ra­peutin kanssa. Käy­tännön työn kautta opittuna NDT/­Bobath-lähes­ty­mistapa tar­koitti minulle puhe­te­ra­peuttina eniten sitä, etten unohda koko­nais­mo­to­riikan, sen­so­riikan ja asennon mer­ki­tystä arvioi­dessani puhetta, kom­mu­ni­kaa­tiota, syö­mistä ja nie­le­mistä. NDT/​Bobath – lähes­ty­mis­tavan teo­reet­tinen perusta on tullut tutuksi minulle oikeastaan vasta opin­tojen myötä. Opin­tojen aikana olen havainnut, että oikeastaan työyh­tei­sössäni ja eri tera­peuttien toi­min­taot­teessa ovat näkyneet NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­tavan vai­ku­tukset laa­jemmin kuin olin ennen opin­tojen alkua tie­dos­tanut. Koen saa­neeni työn kautta hyvän taustan oppi­mi­selle. Opin­noissa saatu tieto on täy­den­tänyt ja vah­vis­tanut aiempia käsi­tyk­siäni. NDT/­Bobath- lähes­ty­mis­tavan lisäksi koen, että ajat­te­luuni ja käsi­tyk­siini tera­piasta ja sen­so­mo­to­ri­sesta kehi­tyk­sestä ja oppi­mi­sesta on vai­kut­tanut tiivis yhteistyö Sen­so­risen inte­graation (SI) tera­piaan kou­lu­tet­tujen toi­min­ta­te­ra­peuttien kanssa. Myös SI-vii­te­kehys on vah­vis­tanut aja­tusta siitä, että aistit, ais­ti­tiedon käsittely, ais­ti­säätely, tasa­paino ja asen­non­hal­linta ovat olen­nainen osa oppi­mista ja kokonaistoimintakykyä.

Logo­pedian opin­tojen ajalta mie­leeni on jäänyt yli­opisto-opet­tajani ohje ”Tavoite ohjaa”. Tämä yksin­ker­tainen ohje on käy­tännön työssä jalos­tunut mer­kit­tä­väksi työ­ka­luksi ja mie­lestäni se kiteyttää olen­naisen. Toisin sanoen ohje tar­koittaa mie­lestäni sitä, että kun­tou­tuk­sessa voi tapahtua hyvin monen­laisia asioita ja samaan tavoit­teeseen voi päästä useam­malla eri tavalla. Olen­naista on tietää, miksi juuri tietyt keinot valitaan. 
Edellä kuvat­tujen ennakko-ole­tusten ja -odo­tusten perus­teella olin aset­tanut tavoit­teikseni oppia  perus­o­pin­noissa havain­noimaan ja ymmär­tämään moto­riikan ja sen­so­riikan eriy­tyis­piir­teitä lii­kun­ta­vam­mai­sella lap­sella sekä käyt­tämään keinoja, joilla voin mah­dol­listaa lap­selle esi­mer­kiksi tur­val­li­semman syö­misen tai kevyemmän äänentuoton.

Opin­tojen myötä minun on ollut hel­pompi löytää ”yhteinen kieli” työ­ryh­mässä työs­ken­te­levien fysio­te­ra­peuttien kanssa ja olen oppinut tekemään havaintoja moto­rii­kasta ja liik­ku­mi­sesta aiempaa moni­puo­li­semmin. Opin­tojen aikana minulle on ollut tärkeä kokemus huomata, kuinka paljon lapsen lihas­jän­teyteen ja asentoon voi vai­kuttaa ja kuinka pie­nillä aspek­teilla se tapahtuu. Tämän havainnon olen saanut useammin tehdä sel­lai­sessa tilan­teessa, että lapsen reaktio ei ole vas­tannut sitä, mihin olen pyr­kinyt tai lapsi on rea­goinut johonkin, mitä en ole edes itse havainnut tekeväni. Tässä vai­heessa koen, että käy­tännön oppi­miseni lihas­jän­teyteen vai­kut­ta­mi­sesta ja liik­ku­misen ohjaa­mi­sesta ovat vasta hyvin var­hai­sella tasolla. Olen oppinut tekemään havaintoja lapsen toi­min­nasta ja tekemään pää­telmiä siitä, miten voisin lasta auttaa, mutta käteni vielä harvoin tekevät yhteis­työtä pään kanssa. Oival­lusten lisäksi oppi­mis­pro­sessiin on liit­tynyt myös tur­hau­tu­mista. Olen kokenut vai­keaksi asettaa omaa, hen­ki­lö­koh­taista tavoitetta/​odotusta/​fokusta esi­mer­kiksi pien­ryh­mä­työs­ken­te­lyssä ja olen sitten  tur­hau­tunut siihen, ettei oma suo­ri­tukseni ole vas­tannut jo alun alkaen epä­tarkkaa odo­tustani. Minun ei ole tar­koi­tuk­sen­mu­kaista yrittää toteuttaa lap­selle fysio­te­rapiaa, mutta toi­saalta en myöskään halua jumiutua omi­naiseen amma­ti­rooliin vaan kokeilla ja oppia uutta.

Tera­peuttina kuvai­lisin asiak­kaani van­hem­mille NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­tapaa kehit­ty­väksi, ongel­man­rat­kai­su­kes­kei­seksi tera­pia­vii­te­ke­hyk­seksi. NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­tavan mukai­sessa tera­piassa tavoit­teena on vah­vistaa yksilön toi­mi­juutta ja osal­lis­tu­mista huo­mioiden yksi­löl­liset omi­nai­suudet ja tarpeet. Mene­telmän sijaan puhutaan lähes­ty­mis­ta­vasta, koska kun­toutus ei koostu tie­tyistä tek­nii­koista tai kei­noista, vaan sopivat keinot tukea yksilön toi­min­ta­kykyä ja osal­lis­tu­mista vali­koi­tuvat huo­lel­lisen arvioinnin ja jat­kuvan klii­nisen päät­telyn avulla. Läh­tö­kohtana on se, että manu­aa­li­sella (mah­dol­li­simman vähäi­sellä) ohjauk­sella pyritään aut­tamaan lasta löy­tämään kehon linjaus ja vai­kut­tamaan poik­keavaan lihas­jän­teyteen niin, että lapsen on hel­pompi toimia. NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­tapaa hyö­dyn­netään eri­tyi­sesti sel­laisten lasten tera­piassa, joiden osal­lis­tu­minen päi­vit­täisiin toi­min­toihin on rajoit­tunut esi­mer­kiksi kes­kus­her­mos­to­vaurion aiheut­taman lii­kun­ta­vamman vuoksi. Toi­min­takyky voi olla rajoit­tunut myös sen­so­riikkaan, havain­to­toi­min­toihin tai kog­ni­tii­viseen kehi­tykseen liittyen.

Puhe­te­ra­peutin kes­keistä työ­kenttää ovat kom­mu­ni­kaation, vuo­ro­vai­ku­tuksen, kie­len­ke­hi­tyksen, äänen­käytön, suu­alueen moto­riikan, syö­misen ja nie­le­misen pulmat. Tavoit­teiden aset­ta­minen ja lapsen oppi­mista ja kehit­ty­mistä par­haiten tukevien kei­nojen löy­tä­minen perus­tuvat tietoon lapsen vai­keuksien meka­nis­mista ja ennus­teesta; tietoon siitä, mihin voidaan vai­kuttaa ja mitä voidaan saa­vuttaa. Lihas­jän­teyden kohoa­minen poik­kea­vasti, poik­keavan matala lihas­jänteys tai näiden vaihtelu tekevät asennon yllä­pi­tä­mi­sestä ja liik­keiden ohjai­lusta haas­tavaa. Kevyemmän äänen­tuoton tai tur­val­li­semman nie­le­misen mah­dol­lis­tu­minen vaatii sitä, että lapsen kanssa työs­ken­televä puhe­te­ra­peutti huomioi poik­keavan lihas­jän­teyden vai­ku­tukset ja pyrkii vai­kut­tamaan myös lihas­jän­teyteen ja asentoon (lin­jaukseen). Vuo­ro­vai­ku­tuksen, kie­lel­lisen kehi­tyksen ja kom­mu­ni­kaation tuke­minen puhe­te­ra­piassa NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­tavan mukai­sesti voi tar­koittaa esi­mer­kiksi sitä, että tera­peutti mah­dol­listaa lap­selle tutus­tu­misen ympä­ris­töönsä. Tällä tavalla lapsen on mah­dol­lista saada mer­kitys kuul­luille sanoille. Puhe­te­ra­peutti myös valikoi välineet ja työs­ken­te­ly­asennon niin, että lapsi pystyy esi­mer­kiksi käyt­tämään kat­settaan vuo­rot­teluun ja yhteisen huomion jaka­miseen. Tavoitteet NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­ta­vassa mie­titään yhdessä lapsen ja perheen kanssa niin, että ne edis­tävät lapsen toi­mi­juutta ja osal­lis­tu­mista. Terapia rakentuu niiden asioiden ympä­rille, joilla on mer­ki­tystä lapselle.

NDT/­Bobath- lähes­ty­mis­tavan näkö­kul­masta yksilön toi­mi­juutta ei mitata suo­ri­tuksina vaan osal­lis­tu­misena. Tera­peutin tulee olla tie­toinen lapsen suo­ri­tusten tasosta, ruumiin toi­min­nasta, yksilöön ja ympä­ristöön liit­ty­vistä teki­jöistä, mutta kes­kiössä on toi­mi­juuden para­ne­minen. Jotta  tera­pialla voidaan vai­kuttaa yksilön toi­mi­juuteen, on tärkeää, että sekä tavoitteet että keinot tukevat sitä. Toi­mijuus voi vah­vistua, kun tavoitteet ovat lap­selle mer­ki­tyk­sel­lisiä ja tera­piassa toi­mitaan sel­laisten asioiden äärellä, jotka häntä moti­voivat ja osal­lis­tavat. NDT/­Bobath-lähes­ty­mistapa nojaa teo­rioihin siitä, että liik­ku­minen kehittyy feedback-feed­forward- meka­nismin avulla. Sen­so­riikka, havainnot, koke­mukset kehosta ja liik­keistä aut­tavat raken­tamaan perustaa, joiden poh­jalta liik­keitä ohjaillaan. NDT/­Bobath-tera­piassa lap­selle ei opeteta liik­keitä, vaan mah­dol­lis­tetaan esi­mer­kiksi poik­keavaan lihas­jän­teyteen vai­kut­ta­malla lapsen oma aktii­visuus. Toi­mi­juuden vah­vis­tu­minen ilmenee siis par­haim­millaan usealla tasolla NDT/­Bobath-tera­piassa. Toi­mijuus on osa yksilön iden­ti­teettä, se on tahtoa toimia aktii­vi­sesti. Näin ollen vah­vaksi kehittyvä toi­mijuus lisää yksilön kykyjä ja mah­dol­li­suuksia osal­lis­tu­miseen ja se kantaa myös tera­pia­ti­lan­teiden ulko­puo­lelle. Käy­tän­nössä osal­lis­tu­minen voi näkyä esi­mer­kiksi aktii­visena kom­mu­ni­kointina erittäin epä­sel­västä ja työ­läästä puheen­tuo­tosta huo­li­matta tai hie­no­va­raisina liik­keinä, joilla henkilö osal­listuu esi­mer­kiksi siir­ty­miseen, vaikka tar­vi­si­sikin koko­naisen liikkeen suo­rit­ta­miseen paljon apua.

NDT/­Bobath-tera­peutin työs­ken­te­lyote on kriit­tinen, ana­ly­soiva ja kehittyvä. Taitava NDT/­Bobath-tera­peutti tar­kas­telee arvioi omaa toi­min­taansa ja terapian tavoit­teiden saa­vut­ta­mista ja lapsen toi­mintaa sekä tar­vit­taessa muokkaa terapian sisältöä ja työ­tapoja tukeakseen paremmin tera­piassa olevan lapsen toi­mi­juutta. Klii­nisen päät­telyn kehä, jossa tera­peutti palaa tois­tu­vasti kysy­myksiin mitä, miten ja miksi, on NDT/­Bobath-tera­peutin tärkein työkalu. Yksit­täisten ammat­ti­kuntien sisällä käydyt kes­kus­telut vai­kut­tavat ajoittain jumiu­tuvan yhteen tark­ka­ra­jaiseen ongelmaan tai nos­tamaan jonkin tietyn kun­tou­tus­me­ne­telmän yli­voi­mai­seksi muihin ver­rattuna. Joskus myös tavoit­teiden asettelu voi jäädä suo­ri­tusten tasolle, mikä voi hei­kentää lapsen (ja tera­peutin) moti­vaa­tiota, terapian tulok­sel­li­suutta ja vai­ku­tusta arki­toi­min­ta­kykyyn. NDT/­Bobath-lähes­ty­mistapa ohjaa tera­peuttia oman toi­minnan reflek­tointiin, monia­lai­suuteen sekä jat­kuvaan kehit­ty­miseen, joten NDT/­Bobath-kou­lu­tetun tera­peu­tilla voi olla paremmat val­miudet havaita mah­dol­liset “vää­ris­tymät” tavoit­teiden aset­te­lussa ja kei­nojen valinnassa.

Oma kiin­nos­tukseni NDT/­Bobath-opintoja kohtaan heräsi joi­takin vuosia sitten siir­tyessäni töihin las­ten­neu­ro­logian yksikköön. Työ­ko­ke­mukseni on ker­tynyt suu­rim­maksi osaksi eri­kois­sai­raan­hoidon teh­tä­vistä kun­tou­tuksen suun­nit­teluun ja moniam­ma­til­liseen yhteistyön parissa. Lii­kun­ta­vam­maisia on asiak­kaistani ollut vain pieni osa. Tämä vuosi ei ole ehkä ollut minun osaltani paras mah­dol­linen NDT/­Bobath-perus­o­pin­tojen suo­rit­ta­miseen. Amma­til­lisen kehit­ty­mis­pro­sessini rin­nalla on kul­kenut  epä­varmuus amma­tin­va­lin­nasta ja ammatti-iden­ti­tee­tistä. NDT/­Bobath-lähes­ty­mis­ta­vassa minulle tär­keintä ovat aja­tukset jat­ku­vasta kehit­ty­mi­sestä ja klii­ni­sestä päät­te­lystä. Se, että terapia perustuu ongelman taus­ta­me­ka­nismien tun­te­miseen, huo­lel­liseen arviointiin ja jat­kuvaan ongel­man­rat­kaisuun. Minua kiin­nos­tavat nämä ilmiöt eri­tyi­sesti teorian tasolla, laa­jassa mit­ta­kaa­vassa. Mietin esi­mer­kiksi, kuinka paljon ja mil­laisia yhtä­läi­syyksiä ilmenee (NDT/​Bobath)- tera­pia­pro­ses­seissa (kun asiakkaan läh­tö­ti­lanne on saman­kal­tainen). Kiin­nos­tavaa olisi myös tutkia, voiko näiden mah­dol­listen yhtä­läi­syyksien poh­jalta tehdä joi­takin yleis­tyksiä. Hyö­dyn­nänkö oppi­maani jat­kossa NDT/­Bobath-kou­lu­tettuna puhe­te­ra­peuttina tera­pia­työssä vai jos­sakin muualla, en tiedä.