NDT/Bobath-perusopinnot
4. välitehtävä
Anna Koivunen
Periaatteet NDT/Bobath-lähestymistavasta olen ennen NDT/Bobath-perusopintojani oppinut kollegaltani lastenneurologisessa työryhmässä. Lisäksi olen saanut työskennellä yhdessä usean NDT/Bobath-kouluytetun fysioterapeutin kanssa. Käytännön työn kautta opittuna NDT/Bobath-lähestymistapa tarkoitti minulle puheterapeuttina eniten sitä, etten unohda kokonaismotoriikan, sensoriikan ja asennon merkitystä arvioidessani puhetta, kommunikaatiota, syömistä ja nielemistä. NDT/Bobath – lähestymistavan teoreettinen perusta on tullut tutuksi minulle oikeastaan vasta opintojen myötä. Opintojen aikana olen havainnut, että oikeastaan työyhteisössäni ja eri terapeuttien toimintaotteessa ovat näkyneet NDT/Bobath-lähestymistavan vaikutukset laajemmin kuin olin ennen opintojen alkua tiedostanut. Koen saaneeni työn kautta hyvän taustan oppimiselle. Opinnoissa saatu tieto on täydentänyt ja vahvistanut aiempia käsityksiäni. NDT/Bobath- lähestymistavan lisäksi koen, että ajatteluuni ja käsityksiini terapiasta ja sensomotorisesta kehityksestä ja oppimisesta on vaikuttanut tiivis yhteistyö Sensorisen integraation (SI) terapiaan koulutettujen toimintaterapeuttien kanssa. Myös SI-viitekehys on vahvistanut ajatusta siitä, että aistit, aistitiedon käsittely, aistisäätely, tasapaino ja asennonhallinta ovat olennainen osa oppimista ja kokonaistoimintakykyä.
Logopedian opintojen ajalta mieleeni on jäänyt yliopisto-opettajani ohje ”Tavoite ohjaa”. Tämä yksinkertainen ohje on käytännön työssä jalostunut merkittäväksi työkaluksi ja mielestäni se kiteyttää olennaisen. Toisin sanoen ohje tarkoittaa mielestäni sitä, että kuntoutuksessa voi tapahtua hyvin monenlaisia asioita ja samaan tavoitteeseen voi päästä useammalla eri tavalla. Olennaista on tietää, miksi juuri tietyt keinot valitaan.
Edellä kuvattujen ennakko-oletusten ja -odotusten perusteella olin asettanut tavoitteikseni oppia perusopinnoissa havainnoimaan ja ymmärtämään motoriikan ja sensoriikan eriytyispiirteitä liikuntavammaisella lapsella sekä käyttämään keinoja, joilla voin mahdollistaa lapselle esimerkiksi turvallisemman syömisen tai kevyemmän äänentuoton.
Opintojen myötä minun on ollut helpompi löytää ”yhteinen kieli” työryhmässä työskentelevien fysioterapeuttien kanssa ja olen oppinut tekemään havaintoja motoriikasta ja liikkumisesta aiempaa monipuolisemmin. Opintojen aikana minulle on ollut tärkeä kokemus huomata, kuinka paljon lapsen lihasjänteyteen ja asentoon voi vaikuttaa ja kuinka pienillä aspekteilla se tapahtuu. Tämän havainnon olen saanut useammin tehdä sellaisessa tilanteessa, että lapsen reaktio ei ole vastannut sitä, mihin olen pyrkinyt tai lapsi on reagoinut johonkin, mitä en ole edes itse havainnut tekeväni. Tässä vaiheessa koen, että käytännön oppimiseni lihasjänteyteen vaikuttamisesta ja liikkumisen ohjaamisesta ovat vasta hyvin varhaisella tasolla. Olen oppinut tekemään havaintoja lapsen toiminnasta ja tekemään päätelmiä siitä, miten voisin lasta auttaa, mutta käteni vielä harvoin tekevät yhteistyötä pään kanssa. Oivallusten lisäksi oppimisprosessiin on liittynyt myös turhautumista. Olen kokenut vaikeaksi asettaa omaa, henkilökohtaista tavoitetta/odotusta/fokusta esimerkiksi pienryhmätyöskentelyssä ja olen sitten turhautunut siihen, ettei oma suoritukseni ole vastannut jo alun alkaen epätarkkaa odotustani. Minun ei ole tarkoituksenmukaista yrittää toteuttaa lapselle fysioterapiaa, mutta toisaalta en myöskään halua jumiutua ominaiseen ammatirooliin vaan kokeilla ja oppia uutta.
Terapeuttina kuvailisin asiakkaani vanhemmille NDT/Bobath-lähestymistapaa kehittyväksi, ongelmanratkaisukeskeiseksi terapiaviitekehykseksi. NDT/Bobath-lähestymistavan mukaisessa terapiassa tavoitteena on vahvistaa yksilön toimijuutta ja osallistumista huomioiden yksilölliset ominaisuudet ja tarpeet. Menetelmän sijaan puhutaan lähestymistavasta, koska kuntoutus ei koostu tietyistä tekniikoista tai keinoista, vaan sopivat keinot tukea yksilön toimintakykyä ja osallistumista valikoituvat huolellisen arvioinnin ja jatkuvan kliinisen päättelyn avulla. Lähtökohtana on se, että manuaalisella (mahdollisimman vähäisellä) ohjauksella pyritään auttamaan lasta löytämään kehon linjaus ja vaikuttamaan poikkeavaan lihasjänteyteen niin, että lapsen on helpompi toimia. NDT/Bobath-lähestymistapaa hyödynnetään erityisesti sellaisten lasten terapiassa, joiden osallistuminen päivittäisiin toimintoihin on rajoittunut esimerkiksi keskushermostovaurion aiheuttaman liikuntavamman vuoksi. Toimintakyky voi olla rajoittunut myös sensoriikkaan, havaintotoimintoihin tai kognitiiviseen kehitykseen liittyen.
Puheterapeutin keskeistä työkenttää ovat kommunikaation, vuorovaikutuksen, kielenkehityksen, äänenkäytön, suualueen motoriikan, syömisen ja nielemisen pulmat. Tavoitteiden asettaminen ja lapsen oppimista ja kehittymistä parhaiten tukevien keinojen löytäminen perustuvat tietoon lapsen vaikeuksien mekanismista ja ennusteesta; tietoon siitä, mihin voidaan vaikuttaa ja mitä voidaan saavuttaa. Lihasjänteyden kohoaminen poikkeavasti, poikkeavan matala lihasjänteys tai näiden vaihtelu tekevät asennon ylläpitämisestä ja liikkeiden ohjailusta haastavaa. Kevyemmän äänentuoton tai turvallisemman nielemisen mahdollistuminen vaatii sitä, että lapsen kanssa työskentelevä puheterapeutti huomioi poikkeavan lihasjänteyden vaikutukset ja pyrkii vaikuttamaan myös lihasjänteyteen ja asentoon (linjaukseen). Vuorovaikutuksen, kielellisen kehityksen ja kommunikaation tukeminen puheterapiassa NDT/Bobath-lähestymistavan mukaisesti voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että terapeutti mahdollistaa lapselle tutustumisen ympäristöönsä. Tällä tavalla lapsen on mahdollista saada merkitys kuulluille sanoille. Puheterapeutti myös valikoi välineet ja työskentelyasennon niin, että lapsi pystyy esimerkiksi käyttämään katsettaan vuorotteluun ja yhteisen huomion jakamiseen. Tavoitteet NDT/Bobath-lähestymistavassa mietitään yhdessä lapsen ja perheen kanssa niin, että ne edistävät lapsen toimijuutta ja osallistumista. Terapia rakentuu niiden asioiden ympärille, joilla on merkitystä lapselle.
NDT/Bobath- lähestymistavan näkökulmasta yksilön toimijuutta ei mitata suorituksina vaan osallistumisena. Terapeutin tulee olla tietoinen lapsen suoritusten tasosta, ruumiin toiminnasta, yksilöön ja ympäristöön liittyvistä tekijöistä, mutta keskiössä on toimijuuden paraneminen. Jotta terapialla voidaan vaikuttaa yksilön toimijuuteen, on tärkeää, että sekä tavoitteet että keinot tukevat sitä. Toimijuus voi vahvistua, kun tavoitteet ovat lapselle merkityksellisiä ja terapiassa toimitaan sellaisten asioiden äärellä, jotka häntä motivoivat ja osallistavat. NDT/Bobath-lähestymistapa nojaa teorioihin siitä, että liikkuminen kehittyy feedback-feedforward- mekanismin avulla. Sensoriikka, havainnot, kokemukset kehosta ja liikkeistä auttavat rakentamaan perustaa, joiden pohjalta liikkeitä ohjaillaan. NDT/Bobath-terapiassa lapselle ei opeteta liikkeitä, vaan mahdollistetaan esimerkiksi poikkeavaan lihasjänteyteen vaikuttamalla lapsen oma aktiivisuus. Toimijuuden vahvistuminen ilmenee siis parhaimmillaan usealla tasolla NDT/Bobath-terapiassa. Toimijuus on osa yksilön identiteettä, se on tahtoa toimia aktiivisesti. Näin ollen vahvaksi kehittyvä toimijuus lisää yksilön kykyjä ja mahdollisuuksia osallistumiseen ja se kantaa myös terapiatilanteiden ulkopuolelle. Käytännössä osallistuminen voi näkyä esimerkiksi aktiivisena kommunikointina erittäin epäselvästä ja työläästä puheentuotosta huolimatta tai hienovaraisina liikkeinä, joilla henkilö osallistuu esimerkiksi siirtymiseen, vaikka tarvisisikin kokonaisen liikkeen suorittamiseen paljon apua.
NDT/Bobath-terapeutin työskentelyote on kriittinen, analysoiva ja kehittyvä. Taitava NDT/Bobath-terapeutti tarkastelee arvioi omaa toimintaansa ja terapian tavoitteiden saavuttamista ja lapsen toimintaa sekä tarvittaessa muokkaa terapian sisältöä ja työtapoja tukeakseen paremmin terapiassa olevan lapsen toimijuutta. Kliinisen päättelyn kehä, jossa terapeutti palaa toistuvasti kysymyksiin mitä, miten ja miksi, on NDT/Bobath-terapeutin tärkein työkalu. Yksittäisten ammattikuntien sisällä käydyt keskustelut vaikuttavat ajoittain jumiutuvan yhteen tarkkarajaiseen ongelmaan tai nostamaan jonkin tietyn kuntoutusmenetelmän ylivoimaiseksi muihin verrattuna. Joskus myös tavoitteiden asettelu voi jäädä suoritusten tasolle, mikä voi heikentää lapsen (ja terapeutin) motivaatiota, terapian tuloksellisuutta ja vaikutusta arkitoimintakykyyn. NDT/Bobath-lähestymistapa ohjaa terapeuttia oman toiminnan reflektointiin, monialaisuuteen sekä jatkuvaan kehittymiseen, joten NDT/Bobath-koulutetun terapeutilla voi olla paremmat valmiudet havaita mahdolliset “vääristymät” tavoitteiden asettelussa ja keinojen valinnassa.
Oma kiinnostukseni NDT/Bobath-opintoja kohtaan heräsi joitakin vuosia sitten siirtyessäni töihin lastenneurologian yksikköön. Työkokemukseni on kertynyt suurimmaksi osaksi erikoissairaanhoidon tehtävistä kuntoutuksen suunnitteluun ja moniammatilliseen yhteistyön parissa. Liikuntavammaisia on asiakkaistani ollut vain pieni osa. Tämä vuosi ei ole ehkä ollut minun osaltani paras mahdollinen NDT/Bobath-perusopintojen suorittamiseen. Ammatillisen kehittymisprosessini rinnalla on kulkenut epävarmuus ammatinvalinnasta ja ammatti-identiteetistä. NDT/Bobath-lähestymistavassa minulle tärkeintä ovat ajatukset jatkuvasta kehittymisestä ja kliinisestä päättelystä. Se, että terapia perustuu ongelman taustamekanismien tuntemiseen, huolelliseen arviointiin ja jatkuvaan ongelmanratkaisuun. Minua kiinnostavat nämä ilmiöt erityisesti teorian tasolla, laajassa mittakaavassa. Mietin esimerkiksi, kuinka paljon ja millaisia yhtäläisyyksiä ilmenee (NDT/Bobath)- terapiaprosesseissa (kun asiakkaan lähtötilanne on samankaltainen). Kiinnostavaa olisi myös tutkia, voiko näiden mahdollisten yhtäläisyyksien pohjalta tehdä joitakin yleistyksiä. Hyödynnänkö oppimaani jatkossa NDT/Bobath-koulutettuna puheterapeuttina terapiatyössä vai jossakin muualla, en tiedä.
